様式第8号の2(第8条関係)
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	
年　　月　　日　

　　海津市消防本部消防長
　　(海津市消防署長)　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　　　　　番)
氏名　　　　　　　　　　　　　印　	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事す	　	
る責任者の氏名		
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　※印の欄は記入しないこと。
　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。