委　任　状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　海津市長　様

                住　所        　　 　　　　　　　　　　　　

              　商号又は名称  　　　　　　　　　　　　　　　

            　    代表者氏名    　　　　　　　　　　　   印　

　１．仕様書番号    　　　　　　　　　　                    

　２．工事・業務・物品名

　 　                                                       

　　 私は、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
   を代理人と定め、上記業務の入札に関する一切の権限を委任します。

	
代理人使用印鑑